Alternativas exitosas a la terapia con fármacos antipsicóticos
1-2En un artículo titulado “La tragedia de la esquizofrenia”, el psicólogo y psicoterapeuta Dr. Bert Karon desafía la noción predominante de que la psicosis es una enfermedad cerebral en gran medida incurable, cuyo mejor tratamiento es la farmacoterapia. Consciente del hecho de que “nunca ha faltado la existencia de tratamientos que hacen más daño que bien”, Karon sostiene explícitamente que la psicoterapia humana sigue siendo el tratamiento de elección para la esquizofrenia, y comprende por qué esto siempre ha sido así.
Karon recuerda a sus lectores que la historia proporciona lecciones importantes para los profesionales contemporáneos. El Movimiento de Tratamiento Moral, a finales del siglo XVIII, enfatizaba cuatro elementos esenciales en el cuidado de las personas con enfermedades mentales:
- Respeto por el paciente (sin humillación ni crueldad).
- Fomento del trabajo y las relaciones sociales.
- Recopilación de historias de vida precisas.
- Intento de comprender a cada persona como un individuo.
Cuando estos principios se aplicaron en los hospitales psiquiátricos de América y Europa, las tasas de alta alcanzaron entre el 60 y el 80 %. Esto fue significativamente mejor que la tasa de recuperación del 30 %, observada aproximadamente un siglo después, en la era de la farmacoterapia.
Aunque el Movimiento de Tratamiento Moral fue reemplazado por los postulados de la psiquiatría biológica a finales del siglo XIX, sus elementos fueron incorporados en la teoría y práctica de diversas terapias psicosociales. Sin embargo, por razones en gran medida políticas y económicas, el consenso en la psiquiatría estadounidense pasó a desacreditar el uso de estos enfoques derivados del Tratamiento Moral, especialmente en el tratamiento de la psicosis.
Los líderes académicos en el campo de la psiquiatría sostienen actualmente que no hay suficiente evidencia para respaldar el uso de la psicoterapia como una intervención principal o independiente para la psicosis. Esta perspectiva es contradicha por una rica (pero suprimida) historia en la literatura publicada, así como por el éxito de muchos programas en curso, algunos de los cuales se resumen a continuación.
El estudio de Bockoven
Este estudio comparó los pronósticos de 100 pacientes tratados en el Boston Psychopathic Hospital entre 1947 y 1952, y 100 pacientes tratados en el Solomon Mental Health Center entre 1967 y 1972. Los pacientes presentaban síntomas de similar gravedad, pero el primer grupo recibió únicamente terapias psicosociales, mientras que el grupo de 1967 recibió medicación, incluidos neurolépticos.
Los resultados a cinco años fueron mejores para el primer grupo: el 76 % logró reintegrarse a la comunidad y solo el 44 % sufrió recaídas que requirieron rehospitalización. En comparación, el grupo de 1967 tuvo una tasa de reintegración del 87 %, pero una tasa de rehospitalización del 66 %.
Los investigadores concluyeron que el uso de medicamentos estaba asociado con un mayor número de recaídas y una mayor frecuencia de episodios de recaída por paciente.
El estudio longitudinal de Vermont sobre personas con enfermedades mentales graves
En 1955, un equipo multidisciplinario de profesionales de la salud mental desarrolló un programa de rehabilitación integral y reintegración comunitaria para 269 pacientes gravemente discapacitados del Vermont State Hospital. Tras haber recibido terapia con neurolépticos durante al menos dos años sin mejorar significativamente, se les ofreció un nuevo plan de tratamiento.
El programa de rehabilitación intensiva se implementó entre 1955 y 1960. Posteriormente, los pacientes fueron dados de alta y reintegrados a la comunidad, recibiendo diversos servicios con un enfoque en la continuidad del cuidado.
En un seguimiento a largo plazo realizado entre 1980 y 1982, se encontró que:
- El 68 % de los pacientes no mostraba signos de esquizofrenia.
- El 45 % no presentaba síntomas psiquiátricos de ningún tipo.
- La mayoría había dejado de usar medicación (16 % no la recibía, 34 % no la utilizaba y 25 % la tomaba solo esporádicamente).
Un análisis posterior reveló que todos los pacientes con recuperación completa habían abandonado la farmacoterapia por completo. En otras palabras, el cumplimiento del tratamiento con fármacos antipsicóticos no era ni necesario ni suficiente para la recuperación.
El proyecto de psicoterapia del estado de Michigan
Entre 1966 y 1981, los doctores Bert Karon y Gary VandenBos supervisaron el Proyecto de Psicoterapia del Estado de Michigan en Lansing, Michigan. En el estudio, los pacientes fueron asignados aleatoriamente a recibir aproximadamente 70 sesiones de psicoterapia con enfoque psicoanalítico, medicación o una combinación de ambas durante un período de 20 meses.
Al finalizar el tratamiento, el grupo que recibió psicoterapia mostró:
- Altas tasas de egreso hospitalario.
- Menos readmisiones (entre un 30 y un 50 % menos días de hospitalización).
- Mejoría superior en la calidad de los síntomas y el funcionamiento general.
Los peores resultados se observaron en los pacientes que recibieron medicación crónica, incluso cuando se combinó con psicoterapia.
El experimento de Colorado
En 1970, los doctores Arthur Deikman y Leighton Whitaker dirigieron una innovadora unidad de tratamiento en la Universidad de Colorado. Tan solo 20 años después de la introducción de los neurolépticos, el Experimento de Colorado priorizó las intervenciones psicosociales en el tratamiento hospitalario de 51 pacientes diagnosticados con enfermedades mentales graves.
Se implementaron terapias individuales y grupales en el espíritu del Movimiento de Tratamiento Moral, fomentando la colaboración, el respeto y la comprensión de los comportamientos como expresiones de significado. Además, las terapias se enfocaron en restaurar las habilidades previas a la psicosis y promover la independencia funcional, en lugar de simplemente suprimir los síntomas para justificar un alta rápida.
Los medicamentos se utilizaron únicamente como último recurso. Después de diez meses de experimentación, los investigadores descubrieron que, en comparación con el tratamiento habitual (uso de neurolépticos y terapia de apoyo), los pacientes que recibieron psicoterapia intensiva presentaron:
- Menor tasa de recaídas (menos readmisiones después del alta).
- Menor tasa de mortalidad.
El proyecto Soteria
Entre 1973 y 1981, el Dr. Loren Mosher (entonces Director de Investigación en Esquizofrenia en el Instituto Nacional de Salud Mental) dirigió un programa de investigación en el norte de California. Durante nueve años, el Proyecto Soteria trató a 179 jóvenes con diagnóstico reciente de esquizofrenia o trastornos similares.
Un grupo de control estuvo conformado por pacientes consecutivos que llegaban a un centro médico convencional y eran asignados a recibir atención en un hospital psiquiátrico cercano.
El enfoque de Soteria se caracterizaba por:
- Una actitud esperanzadora.
- Una filosofía de tratamiento que minimizaba la biología y la medicalización.
- Un entorno de cuidado basado en la implicación y la espontaneidad.
- Una terapia centrada en la relación humana.
- Uso mínimo de neurolépticos y otros fármacos.
Los resultados a dos años demostraron la superioridad del enfoque de Soteria. A pesar de que:
- El 76 % de los pacientes de Soteria no recibió antipsicóticos en las primeras etapas del tratamiento.
- El 42 % permaneció libre de antipsicóticos durante los dos años completos.
El grupo de Soteria obtuvo mejores resultados que el grupo de control hospitalario (el 94 % de los cuales recibió terapia neuroléptica continua) en los siguientes aspectos:
- Menos síntomas residuales.
- Menor necesidad de rehospitalización.
- Mayor capacidad para reincorporarse al trabajo.
El experimento del Hospital Estatal de Agnews
En 1978, Rappoport et al. resumieron los resultados clínicos de 80 hombres jóvenes (de 16 a 40 años) que habían sido hospitalizados en Agnews State Hospital, en San José, para el tratamiento de la esquizofrenia temprana.
Los participantes fueron aceptados en un estudio doble ciego, aleatorizado y controlado, y se les asignó recibir placebo o terapia con neurolépticos (clorpromazina). La efectividad del tratamiento se evaluó utilizando diversas escalas de calificación durante un período de hasta 36 meses después del alta hospitalaria.
Los mejores resultados, en términos de gravedad de la enfermedad, se observaron en los pacientes que evitaron la terapia neuroléptica tanto durante como después de la hospitalización. Aquellos que recibieron placebo en el hospital y tuvieron poca o ninguna exposición a antipsicóticos posteriormente mostraron:
- La mayor mejoría sintomática.
- La menor tasa de readmisión hospitalaria (8 % frente al 16-53 % de los otros grupos).
- Menos alteraciones funcionales en general.
Finlandia – tratamiento integrado para la psicosis aguda (Enfoque Adaptado a las Necesidades)
En 1992, un equipo de clínicos en Finlandia inició un proyecto de investigación multicéntrico utilizando el Tratamiento Integrado para la Psicosis Aguda (Acute Psychosis Integrated, API). Conscientes de los problemas asociados con la terapia antipsicótica, adoptaron un modelo de atención basado en cuatro principios:
- Colaboración con la familia.
- Trabajo en equipo.
- Una actitud terapéutica básica.
- Adaptación a las necesidades específicas de cada paciente.
La fase inicial del estudio incluyó a 135 personas (de 25 a 34 años) que experimentaban un primer episodio de psicosis. Todos eran neuroleptic naïve (no habían tomado antipsicóticos previamente) y tenían poca o ninguna experiencia con psicoterapia.
Tres de las seis instalaciones participantes aceptaron usar medicamentos antipsicóticos de manera restringida. Los pacientes fueron asignados a dos grupos:
- 84 pacientes recibieron el Enfoque Adaptado a las Necesidades.
- 51 pacientes recibieron el tratamiento convencional.
A los dos años, los resultados favorecieron al grupo experimental:
- Menos días de hospitalización.
- Mayor proporción de pacientes sin psicosis.
- Mejor nivel de funcionamiento.
Estos resultados se lograron a pesar de que el grupo de Enfoque Adaptado a las Necesidades incluía a más pacientes con enfermedad grave (diagnosticados con esquizofrenia) y con una psicosis no tratada por más tiempo. Además, el 43 % de estos pacientes evitó completamente los antipsicóticos, en comparación con solo el 6 % del grupo de control.
Las mejoras posteriores en el Enfoque Adaptado a las Necesidades han ampliado estos éxitos iniciales3-5. En una serie de estudios sobre los resultados de lo que ha evolucionado hasta convertirse en el Enfoque de Diálogo Abierto (Open Dialogue Approach), los clínicos finlandeses han logrado los siguientes resultados a cinco años en pacientes con un primer episodio de psicosis no afectiva:
- 82 % de remisión completa de los síntomas psicóticos.
- 86 % de reincorporación a estudios o empleo a tiempo completo.
- 14 % de discapacidad (medida según la necesidad de subsidio por incapacidad).
Los resultados del experimento finlandés contrastan fuertemente con el estándar de tratamiento predominante en Estados Unidos, donde actualmente se reporta:
- 33 % de reducción duradera de síntomas o remisión.
- Un máximo del 40 % de recuperación social o laboral.6
Pre-Terapia: Un enfoque centrado en el cliente7
Se ha sugerido por muchos profesionales que no es posible llevar a cabo una psicoterapia significativa con una persona que se encuentra profundamente inmersa en un proceso psicótico.
La Pre-Terapia es una forma de psicoterapia centrada en el cliente que busca atravesar la psicosis u otras dificultades (como limitaciones cognitivas, autismo y demencia) para establecer contacto con el Yo preverbal o pre-expresivo. Basada en los principios del fallecido Carl Rogers y desarrollada por el psicólogo estadounidense Dr. Garry Prouty, la Pre-Terapia enfatiza la siguiente filosofía y técnicas de tratamiento:
- Aceptación positiva incondicional del cliente: “la cálida aceptación de cada aspecto del mundo del cliente”
- Empatía: “percibir el mundo privado del cliente como si fuera el propio”
- Congruencia: “dentro de la relación, el terapeuta se muestra libre y auténtico”
- No directividad: “una entrega del terapeuta a la intención, dirección y proceso del cliente”
- Contacto psicológico: ejemplificado por el uso de reflejos de contacto por parte del terapeuta, una comprensión de las funciones psicológicas o de contacto del cliente, y la interpretación de sus comportamientos de contacto
Aunque la Pre-Terapia no ha sido promovida ni difundida en los Estados Unidos, ha sido utilizada con éxito en diversas partes del mundo para ayudar a personas en estados regresivos o con dificultades en el lenguaje a recuperar o mejorar su capacidad de expresión verbal. Incluso se ha empleado para resolver la catatonía sin necesidad de tratamiento farmacológico.8
Referencias
1 G.E. Jackson, Rethinking Psychiatric Drugs: A Guide for Informed Consent. (Bloomington, IN: Author House, 2005), pp. 247-258.
2 W. Ver Eecke, “The Role of Psychoanalytic Theory and Practice in Understanding and Treating Schizophrenia: A Rejoinder to the PORT Report’s Condemnation of Psychoanalysis,” Journal of the American Academy of Psychoanalysis and Dynamic Psychiatry 31:1 (2003): 23-26.
3 J. Seikkula, J. Aaltonen, A. Rasinkangas, B. Alakare, J. Holma, and V. Lehtinen, “Open Dialogue Approach: Treatment Principles and Preliminary Results of a Two-year Follow-up on First Episode Schizophrenia,” Ethical Human Sciences and Services 5:3 (2003): 163-182.
4 J. Seikkula, J. Aaltonen, B. Alakare, K. Haarakangas, J. Keranen, and K. Lehtinen, “Five-year experience of first-episode nonaffective psychosis in open-dialogue approach: Treatment principles, follow-up outcomes, and two case studies,” Psychotherapy Research 16:2 (2006): 214-228.
5 J. Seikkula and M.E. Olson, “The Open Dialogue Approach to Acute Psychosis: Its Poetics and Micropolitics,” Family Process 42:3 (2003): 403-418.
6 G.E. Jackson, Rethinking Psychiatric Drugs: A Guide for Informed Consent. (Bloomington, IN: Author House, 2005), pp. 247-258.
7 G. Prouty, “Pre-Therapy: A Newer Development in the Psychotherapy of Schizophrenia,” The Journal of the American Academy of Psychoanalysis and Dynamic Psychiatry 31:1 (2003): 59-73.
8 G. Prouty, Theoretical Evaluations in Person-Centered / Experiential Therapy: Applications to Schizophrenic and Retarded Psychoses. (Westport, CT: Praeger, 1994).
Autor: Grace E. Jackson