Antipsicóticos a largo plazo, dando sentido a la evidencia
Uno de los recuerdos más fuertes que tengo de la época en que era estudiante de medicina en los años 80 es el de una joven que fue ingresada en un hospital del norte de Inglaterra. Confundida y asustada, soltó una profusión de ideas fragmentadas sobre tener un dispositivo implantado en su cuerpo y sentirse observada y manipulada por fuerzas vagas pero malignas. Le dieron un medicamento antipsicótico y, a medida que aumentaban gradualmente la dosis, se volvió cada vez más tranquila, apagada, sin emociones, sin expresión y físicamente lenta. Para mí, parecía vacía y sin vida en comparación con lo que había sido antes, aunque admito que estaba menos angustiada. El consenso era que estaba “mejor”.
Casos como éste, combinados con las multitudes de pacientes que se arrastraban por las salas traseras de los viejos manicomios, pronto me convencieron de que los fármacos antipsicóticos son considerados, con razón, como una camisa de fuerza química, como los han descrito Thomas Szasz y otros. Producen un estado artificial de restricción neurológica, que afecta tanto al cuerpo como a la mente. Las dosis más bajas que se utilizan hoy en día hacen que los efectos inducidos por los fármacos sean más sutiles que antes, pero se producen de todos modos. Por otra parte, los trastornos mentales graves pueden ser prolongados y discapacitantes. Si nos fijamos en los registros hospitalarios de antes de la época de los fármacos modernos, algunas personas nunca salieron de ellos y pasaron sus vidas en un estado de extrema confusión y degradación, incapaces de realizar las funciones más básicas o de comunicarse con nadie que las rodeara. En la actualidad, he visto ocasionalmente a personas que han estado en este tipo de estado durante muchos años, algunas de las cuales habían recibido poco o ningún tratamiento farmacológico.
Hay ocasiones en las que el uso de fármacos antipsicóticos parece producir la supresión suficiente para que las personas puedan dejar de lado sus preocupaciones psicóticas y restablecer una conexión con el mundo exterior. Los efectos de adormecimiento emocional de los fármacos son particularmente destacados en este caso. Pierre Deniker, uno de los psiquiatras franceses que utilizó por primera vez la clorpromazina en la década de 1950, describió cómo las personas que tomaban antipsicóticos simplemente perdían el interés en sus delirios 1.
En los años 50, cuando aparecieron los fármacos que hoy llamamos «antipsicóticos», los psiquiatras reconocieron que se trataba de sustancias tóxicas que tenían la capacidad de suprimir los pensamientos y las emociones sin adormecer a la gente, como hacían los antiguos sedantes. Se observó que la restricción mental que producían los fármacos formaba parte de un estado general de inhibición física y mental que, en los extremos, se parecía a la enfermedad de Parkinson. Los primeros psiquiatras no dudaron de que este estado de supresión neurológica fuera potencialmente perjudicial para el cerebro 1, como Peter Breggin ha señalado posteriormente y en repetidas ocasiones, sin mucho éxito. Sin embargo, la psiquiatría convencional no aceptaba la idea de que su principal tratamiento funcionara por ser una toxina neurológica. Los fármacos pronto se transformaron en fuentes oficiales en un tratamiento sofisticado que apuntaba a un desequilibrio químico subyacente u otra anomalía, aunque no había, y todavía no hay, ninguna prueba convincente de que así fuera.
Cuando se entienden los fármacos antipsicóticos de la forma en que se los conocía, resulta obvio que recibir tratamiento durante años y años puede tener consecuencias perjudiciales. Sin embargo, esto es lo que rápidamente se convirtió en la norma para las personas a las que se les diagnosticó una enfermedad mental grave desde el momento en que se introdujeron los fármacos en la década de 1950. Sigue siendo la norma hoy en día. Las directrices actuales insisten en que “el tratamiento a largo plazo está indicado para todos los pacientes con esquizofrenia” 2. La nueva creencia de que los antipsicóticos son tratamientos específicos que rectifican una anomalía subyacente ayudó a borrar el recuerdo de sus efectos incapacitantes y a convencer a la comunidad psiquiátrica de que el tratamiento a largo plazo era necesario y benigno. En mi opinión, los antipsicóticos pueden ser útiles para suprimir los síntomas psicóticos y, a veces, cuando las personas sufren estos síntomas de forma continua, puede ser preferible seguir un tratamiento farmacológico a largo plazo, incluso con todos sus inconvenientes, que vivir sin él. Pero la mayoría de las personas que sufren una crisis psicótica se recuperan. En esta situación, los antipsicóticos se recomiendan no porque proporcionen alivio de los síntomas graves, sino porque se dice que reducen el riesgo de recaída. En este caso, hay dos problemas. En primer lugar, los estudios que aportan pruebas de que el tratamiento antipsicótico reduce las recaídas tienen varios defectos. No consisten en una comparación entre personas que comienzan un tratamiento a largo plazo y las que no, sino en una comparación entre personas a las que se les retiran los antipsicóticos a largo plazo, normalmente de forma abrupta, y las que siguen tomándolos. Por tanto, es probable que estos estudios estén influidos por el hecho de que las personas que abandonan el tratamiento farmacológico, especialmente después de haberlo tomado durante algún tiempo, es probable que experimenten efectos relacionados con la abstinencia, que sabemos que incluyen agitación, insomnio y síntomas psicóticos ocasionales (a veces conocidos como psicosis de supersensibilidad). Por tanto, es casi seguro que en estos estudios se exagera la diferencia en las tasas de recaída, sobre todo porque la recaída suele definirse sólo en términos de un modesto deterioro del estado general o de los síntomas. Además, los estudios rara vez duran más de seis meses y, de hecho, los estudios que duran más de un año muestran una igualación de las tasas de recaída entre las personas que siguen un tratamiento de mantenimiento y aquellas cuyos antipsicóticos se interrumpen 3.
El otro problema fundamental de estos estudios es que aportan pocos datos sobre algo más que la recaída. Después de que las personas han sufrido una recaída no se les hace ningún seguimiento adicional y rara vez se han hecho intentos de evaluar cómo están realmente funcionando las personas. Esto, unido a la definición vaga de recaída que se emplea en la mayoría de los estudios, significa que las personas podrían estar peor con el tratamiento farmacológico continuo en general de lo que habrían estado sin él, incluso si experimentaran una “recaída”. Dado que no se han recopilado los datos, simplemente no lo sabemos.
Sin embargo, otras evidencias parecen indicar que esto podría ser así, como el estudio de cohorte a largo plazo de Martin Harrow, que muestra que las personas que toman antipsicóticos durante períodos prolongados tienen tasas de recuperación más bajas que las que no los toman 4. Esto se ha ignorado porque la psiquiatría se ha obsesionado demasiado con los ensayos controlados aleatorios. Incluso si los ensayos no te dicen lo que necesitas saber, si existen, entonces deberían dictar la práctica. Quienes quisieran defender el tratamiento antipsicótico a largo plazo podrían señalar el hecho de que las personas en el estudio de Harrow que no tomaron antipsicóticos probablemente habían tenido condiciones más leves al principio. Dado que no fue un ensayo aleatorio, comparar personas tratadas con fármacos y no tratadas con fármacos no era comparar cosas iguales.
Por eso son tan importantes los datos de seguimiento a largo plazo publicados recientemente del ensayo controlado aleatorio realizado en los Países Bajos. El estudio original consistió en asignar aleatoriamente a personas que se habían recuperado de un primer episodio de psicosis a un tratamiento de “mantenimiento” rutinario con antipsicóticos, o a una reducción flexible de la dosis de antipsicóticos y, si era posible, a la interrupción del tratamiento. Después del primer seguimiento a los 18 meses, el doble de personas habían experimentado una recaída en el grupo de interrupción que en el grupo de mantenimiento, aunque solo el 20% del grupo de interrupción había dejado realmente de tomar antipsicóticos en ese momento 5. Sin embargo, siete años después no se observaron diferencias en las tasas de recaídas y los niveles de síntomas psicóticos fueron similares en ambos grupos. Sin embargo, las personas del grupo que habían seguido la estrategia de interrupción tenían más del doble de probabilidades de haberse recuperado desde un punto de vista funcional. La recuperación se definió como la ausencia de deterioro significativo en ninguna área del funcionamiento social, según la escala integral de discapacidad social de Groningen. El cuarenta por ciento del grupo que abandonó el tratamiento se había recuperado a los siete años, frente a sólo el 18 por ciento del grupo asignado al tratamiento de mantenimiento. En el seguimiento a los siete años, el 42% del grupo que originalmente había seguido el programa de suspensión de antipsicóticos y el 24% de los que fueron asignados al tratamiento de mantenimiento habían suspendido los antipsicóticos por completo o estaban tomando solo dosis bajas (menos de 1 mg por día de haloperidol o dosis equivalentes de otros antipsicóticos). Como grupo, las personas que habían suspendido o estaban tomando solo cantidades mínimas de antipsicóticos tenían más probabilidades de mostrar una recuperación sintomática y funcional (independientemente de su grupo aleatorizado) que las personas que continuaron con dosis estándar de antipsicóticos (6).
El estudio holandés confirma provisionalmente que el uso prolongado de antipsicóticos afecta a la capacidad funcional de las personas, y esto es exactamente lo que deberíamos esperar de los fármacos que inhiben los procesos mentales y la actividad nerviosa. El estudio también demuestra que si se reduce la dosis de antipsicóticos de forma gradual y controlada, las personas se encuentran mejor a largo plazo. Algunas consiguen dejar de tomar antipsicóticos por completo y les va bien, y en general las personas no sufren niveles más altos de síntomas ni recaídas que si hubieran seguido tomando la dosis original.
Este estudio debería cambiar radicalmente la forma en que se utilizan los antipsicóticos. No son fármacos inocuos y se debería dar a las personas la oportunidad de ver si pueden arreglárselas sin ellos, tanto durante un episodio psicótico agudo como después de recuperarse de uno. Si los psiquiatras no hubieran olvidado las lecciones del pasado y si hubieran estado dispuestos a reconocer lo que vieron con sus propios ojos que hacían los fármacos, esto habría sucedido hace mucho tiempo.
REFERENCIAS
(1) Deniker P. Experimental neurological syndromes and the new drug therapies in psychiatry. Compr Psychiatry 1960 Apr;1:92-102.
(2) Hasan A, Falkai P, Wobrock T, Lieberman J, Glenthoj B, Gattaz WF, et al. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for biological treatment of schizophrenia, part 2: update 2012 on the long-term treatment of schizophrenia and management of antipsychotic-induced side effects. World J Biol Psychiatry 2013 Feb;14(1):2-44.
(3) Leucht S, Tardy M, Komossa K, Heres S, Kissling W, Salanti G, et al. Antipsychotic drugs versus placebo for relapse prevention in schizophrenia: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2012 Jun 2;379(9831):2063-71.
(4) Harrow M, Jobe TH, Faull RN. Do all schizophrenia patients need antipsychotic treatment continuously throughout their lifetime? A 20-year longitudinal study. Psychol Med 2012 Feb 17;1-11.
(5) Wunderink L, Nienhuis FJ, Sytema S, Slooff CJ, Knegtering R, Wiersma D. Guided discontinuation versus maintenance treatment in remitted first-episode psychosis: relapse rates and functional outcome. J Clin Psychiatry 2007 May;68(5):654-61.
(6) Wunderink L, Nieboer RM, Wiersma D, Sytema S, Nienhuis FJ. Recovery in Remitted First-Episode Psychosis at 7 Years of Follow-up of an Early Dose Reduction/Discontinuation or Maintenance Treatment Strategy: Long-term Follow-up of a 2-Year Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry 2013 Jul 3.
Autora: Joanna Moncrieff